4月9日上午，濟南市人民政府新聞辦公室舉行“聚力項目提升 開創(chuàng)強省會建設(shè)新局面”主題系列新聞發(fā)布會的第18場—市醫(yī)保局專場，邀請濟南市醫(yī)療保障局負責同志等圍繞全市健全多層次醫(yī)療保障體系，助推項目深化提質(zhì)增效介紹有關(guān)情況。

發(fā)布會現(xiàn)場。濟南市人民政府新聞辦公室供圖

“2024年，在市委、市政府的堅強領(lǐng)導下，全市醫(yī)保系統(tǒng)緊緊錨定‘項目深化年’部署要求，深化改革、銳意進取，各項工作取得積極成效?！笔嗅t(yī)療保障局黨組書記劉航英介紹。

醫(yī)保事業(yè)發(fā)展基礎(chǔ)更加堅實。一是持續(xù)擴大參保覆蓋面。積極推進全民參保工作，完善“一人一檔”參保數(shù)據(jù)庫建設(shè)，讓更多群眾享受到醫(yī)保呵護。截至2024年底，全市參保人數(shù)達879.68萬人，連續(xù)三年增幅超10萬人。二是持續(xù)完善基金運行機制。健全基金運行監(jiān)測機制，嚴格執(zhí)行預算管理，2024年，全市醫(yī)保統(tǒng)籌基金收入231.99億元、支出213.75億元，職工、居民醫(yī)?；鹁３之斊谟?。三是持續(xù)加強信息化建設(shè)。深度融入數(shù)字濟南建設(shè)，醫(yī)保碼累計激活861.15萬人，掃碼就醫(yī)覆蓋全部定點醫(yī)療機構(gòu)。強化醫(yī)保數(shù)據(jù)分析應用，建立基金預測等16個數(shù)據(jù)模型，賦能科學決策和醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展，相關(guān)模型獲全國智慧醫(yī)保大賽一等獎。

多層次保障體系更加完善。一是穩(wěn)步提升基本醫(yī)保待遇。提高職工門診報銷比例和報銷限額，在2388家定點藥店開通門診統(tǒng)籌結(jié)算。居民醫(yī)保門診報銷比例提高到65%，高血壓、糖尿病門診報銷比例提高到75%。二是完善生育支持政策。2024年，為7萬余人發(fā)放生育津貼近12億元；將輔助生殖技術(shù)等納入醫(yī)保支付，共2.59萬人次就診，報銷費用3101萬元。2025年1月起，將生育產(chǎn)前檢查費用納入門診統(tǒng)籌報銷，截至2025年3月，已有22.2萬人次就診。進一步減輕群眾生育負擔。三是提升失能保障水平。細化長期護理保險失能等級評估標準，“一人一方案”精準服務在床失能人員3.90萬人；開展“壓瘡集中治理”等專項行動，治愈壓瘡重癥患者1334人。四是強化醫(yī)療救助兜底作用。將12.40萬名困難群眾納入醫(yī)療救助范圍，為困難群眾一站式報銷醫(yī)療費用1.18億元。

醫(yī)保領(lǐng)域治理水平更加精細。一是深入推動DRG付費改革。健全核心要素協(xié)商談判機制，邀請醫(yī)療機構(gòu)共同參與改革，DRG病組覆蓋率達99.07%。支持新藥新技術(shù)應用，對3889例疑難復雜病例開展特例單議，補償醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)籌費用4827萬元。二是放大集采改革成效。累計參加國家、省集采藥品824種、耗材32類，2024年與企業(yè)直接結(jié)算27.5億元。扎實開展全國中藥飲片聯(lián)盟采購，覆蓋全國32個省份3.2萬家醫(yī)療機構(gòu)，完善追溯體系、道地藥材等11項評審指標，確定585家中選企業(yè)，實現(xiàn)了提級、保價、穩(wěn)供的聯(lián)采目標。三是實施即時結(jié)算改革。全面壓縮醫(yī)?；鸾Y(jié)算質(zhì)控、審核、撥付等工作時間，實現(xiàn)醫(yī)?；饟芨懂斣律陥?、當月結(jié)算。四是開展醫(yī)保數(shù)據(jù)定向發(fā)布。舉行全省首場醫(yī)保數(shù)據(jù)定向發(fā)布活動，梳理發(fā)布了基金收支、異地就醫(yī)等6個方面70余項具體內(nèi)容，向醫(yī)藥機構(gòu)“亮家底、謀共識”，得到了廣大醫(yī)藥機構(gòu)的充分認可。

醫(yī)保基金監(jiān)管體系更加嚴密。一是扎實開展源頭治理。壓實醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范使用基金主體責任，用好393條基金使用負面清單和省醫(yī)保局347條違規(guī)問題清單，切實加強告知提醒，組織醫(yī)療機構(gòu)深入開展自查自糾。二是不斷完善智能監(jiān)控系統(tǒng)。強化事前、事中管理，2024年“事前”阻斷不合理費用3177萬元;“ 事中”審核結(jié)算單據(jù)5.46億條，拒付違規(guī)金額5860萬元。深入開展大數(shù)據(jù)反欺詐應用試點，相關(guān)模型得到國家醫(yī)保局認可推廣。藥品追溯碼采集覆蓋全部定點藥店和80.97%的醫(yī)療機構(gòu)。三是持續(xù)鞏固嚴打高壓態(tài)勢。日常檢查和信用評價管理覆蓋全部定點醫(yī)療機構(gòu)，針對重點領(lǐng)域持續(xù)開展專項整治行動，2024年共檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)4693家，處理984家，包括行政處罰42家次、中止結(jié)算110家、解除協(xié)議286家，追回醫(yī)?；?.11億元。

醫(yī)保數(shù)字化服務更加便捷。一是健全“政策找人”機制?；跀?shù)據(jù)標簽畫像精準識別群眾需求，主動推送所需政策。推動生育津貼發(fā)放、退休醫(yī)保待遇享受、困難群眾參保等多項待遇實現(xiàn)“免申即享”，其中生育津貼“免申即享”入選2025年濟南市民生實事項目。二是豐富智能服務場景。開發(fā)“AI+人工客服”協(xié)同服務，打造24小時在線服務窗口，累計服務群眾128萬人次。完善掌辦、網(wǎng)辦等多種服務渠道，19項高頻業(yè)務實現(xiàn)視頻辦理，醫(yī)保業(yè)務不見面辦理率達98%以上。三是暢通異地就醫(yī)結(jié)算。濟南市符合條件的醫(yī)療機構(gòu)全部開通異地就醫(yī)結(jié)算服務，2024年為875.86萬人次來濟群眾聯(lián)網(wǎng)報銷，占全省異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算量的65.71%。

“下一步，我們將認真落實市委、市政府部署要求，以‘項目提升年’為總牽引，統(tǒng)籌推進民生保障和服務經(jīng)濟社會發(fā)展?！眲⒑接⒈硎?。（實習生孫澤宇）

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