“慢創(chuàng)”全稱為“慢性難愈合創(chuàng)面”，指的是反復感染、經(jīng)久不愈的傷口，如壓瘡、燒傷、糖尿病足、下肢潰瘍等。我國每年慢創(chuàng)患者已超1000萬人，受基礎(chǔ)疾病、家庭照護能力等多重因素影響，有些患者長期不愈，嚴重影響生活質(zhì)量，“慢創(chuàng)”患者的治療、照護和康復成為醫(yī)療領(lǐng)域亟待解決的難題。

今年以來，奎文區(qū)與濰坊市人民醫(yī)院結(jié)合緊密型醫(yī)療集團建設(shè)，積極攜手解決慢創(chuàng)患者就醫(yī)困難的問題，通過政府主導、醫(yī)院專業(yè)支持、社區(qū)聯(lián)動和居家照護四個環(huán)節(jié)的緊密合作，圍繞社區(qū)預防、醫(yī)院治療、居家康復三個關(guān)鍵環(huán)節(jié)，為慢創(chuàng)患者提供全方位、全周期的照護服務(wù)，探索形成了“政府-醫(yī)院-社區(qū)-居家”四位一體慢創(chuàng)照護模式。

發(fā)揮政府主導作用，建立全病程管理體系

奎文區(qū)政府組織專家團隊深入轄區(qū)內(nèi)各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，開展慢創(chuàng)照護調(diào)研工作，通過對各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療能力、服務(wù)人口等進行綜合評估，確定6家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心加入慢創(chuàng)照護項目。印發(fā)了《奎文區(qū)“政府-醫(yī)院-社區(qū)-居家”四位一體慢創(chuàng)照護服務(wù)工作方案》，明確工作目標、工作安排和工作要求。組織6家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與濰坊市人民醫(yī)院簽訂“慢創(chuàng)照護”合作協(xié)議，有效整合了各方醫(yī)療資源，確保慢創(chuàng)照護工作的順利開展。通過發(fā)揮政府組織調(diào)研、政策指導、合理規(guī)劃、組織協(xié)調(diào)等職能，建立起了奎文區(qū)慢創(chuàng)照護服務(wù)體系。

突出醫(yī)院專業(yè)支持，搭建“綠色就醫(yī)通道”

依托濰坊市人民醫(yī)院慢創(chuàng)團隊，發(fā)揮其專業(yè)優(yōu)勢，組織專家對6家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)50余名慢創(chuàng)醫(yī)護人員進行8次線上、線下培訓，培訓內(nèi)容涵蓋創(chuàng)面的清創(chuàng)與治療、糖尿病足潰瘍處理、raden壓力性損傷風險評估、慢創(chuàng)信息平臺使用、慢創(chuàng)高風險患者篩查表應用等，有效提高了基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)護人員的慢創(chuàng)照護水平。根據(jù)患者病情，實施輕重癥分級分類治療機制，對于需入院治療的慢創(chuàng)患者，通過市人民醫(yī)院搭建的“綠色就醫(yī)通道”，快速入院接受專業(yè)治療，有效縮短患者等待時間，提高了就醫(yī)效率。對低保或有特困證明的患者住院，幫助申請醫(yī)療救助，減輕患者負擔。

匯聚社區(qū)衛(wèi)生力量，實施全面系統(tǒng)摸排

組織6家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心按照服務(wù)范圍，對轄區(qū)內(nèi)慢創(chuàng)高危患者及慢創(chuàng)患者進行系統(tǒng)摸排，結(jié)合慢病長期護理險、家庭醫(yī)生簽約、居民健康檔案等信息，通過“對比去重”，取得了奎文區(qū)8個街道、70個社區(qū)的居家和養(yǎng)老機構(gòu)失能患者的數(shù)據(jù)和信息，實現(xiàn)了奎文區(qū)44萬人口的全覆蓋，共摸排出高風險患者914人，慢創(chuàng)患者54人，并將患者基本信息、創(chuàng)面程度、能否自理、有無照護等信息錄入慢創(chuàng)信息化平臺。全面掌握全區(qū)慢創(chuàng)患者的分布情況和高風險人群的數(shù)量，為后續(xù)居家照護工作提供了有力的數(shù)據(jù)支持。

優(yōu)化居家診療體系，完善“全流程”服務(wù)機制

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療服務(wù)隊將摸排出的慢創(chuàng)人群全部建立慢創(chuàng)檔案，并做好評估、治療等日常管理工作。通過電話、視頻、上門等方式每月開展一次隨訪工作，并針對創(chuàng)口護理、預防壓瘡等進行健康宣教。對于行動不便有診療需求的慢創(chuàng)患者，醫(yī)療服務(wù)隊采取上門服務(wù)的方式，進行清創(chuàng)、換藥、護理等治療工作。截至7月底，已對900余人進行隨訪指導，30余人上門換藥治療。通過評估、預防、上門“全流程”機制，為患者提供了安全、有效的居家診療服務(wù)。

奎文區(qū)通過“政府-醫(yī)院-社區(qū)-居家”四位一體慢創(chuàng)照護模式，形成了基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動的慢創(chuàng)服務(wù)新格局。充分發(fā)揮濰坊市人民醫(yī)院省級區(qū)域醫(yī)療中心引領(lǐng)、帶動、輻射作用，使優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，居民在社區(qū)內(nèi)就能享受到三甲醫(yī)院同質(zhì)化醫(yī)療服務(wù)。目前，全區(qū)高危患者慢創(chuàng)的發(fā)生率降低50%，3期4期壓瘡發(fā)生率降低50%，有效保障了慢創(chuàng)患者的健康，群眾看病就醫(yī)滿意度得到大大提升。（常亮 孫妍）

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